Личный опыт лечения инфицированных пролежней

Фото: Лечение инфицированных пролежней. Личный опыт
Лечение инфицированных пролежней. Личный опыт

ПРОЛЕЖНИ (decubitus)—повреждение целостности тканей больного человека различной тяжести из-за нейро—трофических нарушений в результате сдавления.

Причины возникновения

Внешние:

  • длительные хирургические и нейрохирургические операции;
  • прием больших доз цитостатиков и стероидов;
  • некачественный медицинский уход за лежачими больными;
  • недостаточное питание и истощение;
  • вредные привычки;
  • погрешности при выполнении медицинских процедур.

Внутренние:

  • заболевания и травмы головного и спинного мозга и другие заболевания, приводящие к длительному неподвижному состоянию больного;
  • заболевания, связанные с нарушением периферического кровообращения;
  • преклонный возраст ослабленного лежачего больного.

Пролежни образуются у 80% больных реанимаций и отделений интенсивной терапии лечебно-профилактических учреждений (ЛПУ) и 7% лежачих больных в домашних условиях. Удручающая статистика характерна для всей практики мирового здравоохранения.

Места образования пролежней

Фото: Места образование пролежней на теле человека
Чаще всего пролежни образуются на затылке, лопатках, крестце, в области седалищных бугров, больших вертелов, пятках, т.е. тех местах, где мало мышечной ткани.

Классификация пролежней

1). В зависимости от обстоятельств происхождения пролежни делятся на экзогенные (возникающие от наружных причин), и эндогенные (от внутренних).

Экзогенные пролежни образуются в результате длительного сдавления участков тела больного кроватью, тугой повязкой, длительно лежащим зондом, катетером, плохо зафиксированным протезом, шиной, зубным протезом. Подобные пролежни могут провоцировать кровотечения. Вовремя начатое лечение ведет к полному выздоровлению.

Эндогенные пролежни также делятся на внешние и внутренние

а) Эндогенные внешние пролежни развиваются, казалось бы, беспричинно, чаще у ослабленных, пожилых лежачих больных. Для образования таких пролежней достаточно силы тяжести собственных мышц над нижележащими костями. Лечение таких пролежней должно быть комплексным.

б) Эндогенные внутренние пролежни образуются у больных в результате нарушения питания и иннервации тканей на фоне угнетенного иммунитета из-за травм или предшествующих хронических заболеваний мозга, сердца, сосудов. Подобные пролежни представляют длительно и плохо заживающие изъязвления. Успех лечения пролежней в подобном случае зависит от прогресса в лечении основного заболевания.

2). В зависимости от тяжести разрушительного процесса пролежни подразделяются на 4 стадии.

Первая стадия:

— если сдавление тканей тела больного продолжается более 2 часов, наступает их ишемия-малокровие, ведущее к недостатку питания. При сохранении целостности кожи появляется стойкое покраснение, цвет может меняться до фиолетового.
Фото: Пример возникновения пролежня
Если не будет устранено сдавливание и проведены соответствующие лечебные мероприятия, процесс переходит в следующую стадию.

Вторая стадия:

— на фоне длительного малокровия тканей развивается их кислородное голодание – апоксия, приводящая к некрозу-омертвению слоев кожи (эпидермиса, дермы) с переходом на подкожную клетчатку.
Фото: Строение кожного покрова
Пролежень представляет неглубокую, сильно гиперемированную язву.
Фото: Так выглядит пролежень второй стадии
При отсутствии адекватного лечения, пролежень переходит в третью стадию.

Третья стадия:

— характеризуется разрушением язвенно-некротическим процессом мышечного слоя. Пролежень выглядит как глубокая рана с сухим или влажным некрозом.
Фото: Так выглядит пролежень третей стадии

Четвертая стадия:

— сопровождается разрушением всех мягких тканей с возможным переходом разрушения на костную ткань.
Фото: Так выглядит пролежень четвертой стадии
Пролежни, в которых интенсивно размножаются патогенные микробы (стафилококки, стрептококки, кишечная, синегнойная палочки, анаэробы) в результате ослабления защитных механизмов организма, становятся причиной развития тяжелой инфекционной стадии пролежневого процесса — сепсиса.

Сепсис может протекать в 2 формах:

  1. септикопиемии, когда на фоне общего тяжелого состояния в различных органах больного образуются метастатические гнойные очаги, способствующие возникновению гнойного отита, абсцедирующей пневмонии, флегмоны, артрита, перикардита;
  2. септицемии, когда в кровь начинают поступать токсины, образующиеся в пораженных тканях или сами патогенные микробы, приводящие к резкой интоксикации организма. Прогноз в осложненном случае всегда серьёзен и исход болезни зависит от времени начала и правильности лечения. При стойком воздействии деструктивных факторов пролежни вплоть до 4 ст. могут сформироваться за 48 часов.

Лечение

Лечение пролежней 1, 2 стадии возможно амбулаторно или в домашних условиях под контролем участкового хирурга, медицинской сестрой или обученными ухаживающими лицами. Пролежни 3,4 стадии лечатся в стационарах. Высокотехнологичную помощь в лечении пролежней оказывает Московский научно-исследовательский медицинский центр, многопрофильное хирургическое учреждение—институт хирургии им. Вишневского, где можно получить консультацию и лечение, в том числе, по квоте.

Адрес: 115093 г. Москва, улица Большая Серпуховская, дом 27. Тел.: Зам. директора по лечебной работе – 8 (499) 236-44-30; регистратура – 8 (499) 236-70-12; факс – 8 (499) 236-61-30. Часы приёма населения: вторник с 11:00 до 13:00

В описываемом случае пролежни образовались как следствие нейро—трофических нарушений в тканях из-за позвоночно-спинальной травмы (подвывих С5 позвонка, закрытый компрессионно—оскольчатый перелом тела С6 позвонка с переломом его дужки, ушиба, сдавливанием спинного мозга с грубым нарушением проводимости), и в результате погрешностей ухода.

Пролежень 1 стадии находилась на правом вертеле, 2 стадии – на средней трети левой, правой голенях и пятках, 3 стадии – на крестце и на левом вертеле.

После нейрохирургической операции и перенесенного гнойного бронхита, в реанимации и ПИТе (палате интенсивной терапии) температура в палате поднялась до 41о. Лечение пролежней входило в комплекс борьбы с сепсисом:

1. Воздействие на микроорганизмы, возбудителей инфекции пролежней

Бактериологический анализ крови, мочи, содержимого 2 пролежней выявил:

  • в пролежни крестца и в моче—Гр.—гнилостный факультативный анаэроб Shewanella puterfaciens – обитателя речных водоёмов, чувствительный к меропенему, имипенему, цефепиму, цефтазидиму, цефотаксиму, амикацину, гентамицину;
  • в пролежни вертела — Гр. + Staphilococcus aureus, чувствительный к оксациллину, ванкомицину, фудзину, оксафлоксацину, гентамицину, тетрациклину. Системно против анаэробной инфекции проведен курс меропенема, против стафилококковой—ванкомицина. Для профилактики дисбактериоза – курс линекса, для профилактики гепатотоксичности — ЛИВ 52.

Для санации мочевого пузыря – курс фуразолидона, промывание 1% раствором диоксидина.

2. Воздействие  на  макроорганизм

Для дезинтоксикации — внутривенные вливания гемодеза, 5% раствора глюкозы, изотонического раствора. Против гипертермии — 50% раствор анальгина, обкладывание пузырями со льдом.

В качестве иммунотерапии — курс антистафилококкового иммуноглобулина, стафилококкового бактериофага. Внутрь: настойка эхинацеи, мумиё.

ОШИБКИ:

а) задержка во времени с бактериологическо – бактериоскопической диагностикой;

б) нерациональная антибиотикотерапия: после курсов меропенема и ванкомицина в головном ЛПУ (лечебно-профилактическом учреждении) температура больного понизилась до 38,3о Карбапенем меропенем обладает широким спектром антимикробного действия, больше эффективен в отношении Гр. — патогенной микрофлоры, гликопептид ванкомицин – препарат с узким антимикробным спектром, высокоактивен в отношении Гр. + стафилококков и неактивен в отношении Гр. — болезнетворных возбудителей. Практикой доказано, что монотерапия Гр. — инфекций (синегнойной, анаэробной) не эффективна. Только после повторного курса меропенема с цефтазидимом одновременно в другом ЛПУ температура больного нормализовалась.

В подобных тяжелых, угрожающих жизни инфекционно-септических процессах, вызванных ассоциацией микробов, показано назначение 2 антибиотиков широкого спектра действия, уместна также и ступенчатая антибиотикотерапия, когда после окончания парентерального курса продолжается прием препаратов в таблетированной форме.

В описываемом случае оба патогенных возбудителя проявили достаточную чувствительность к антибиотикам разных фарм/групп: изоксазолилпенициллинам, карбапенемам, цефалоспоринам, аминогликозидам, тетрациклинам, что указывает на их не больничное происхождение. Больничные штаммы обычно отличаются высокой устойчивостью к подавляющему большинству противомикробных препаратов.

Изначально были бы оправданы комбинации:

  • меропенем в/в (внутривенно) + цефтазидим в/м (внутримышечно) с последующим курсом фузидина натрия в таблетках (синергисты карбапенем и цефалоспорин подавляют Гр. — анаэроб, недостаточная активность против Гр. + зол. стафилококка компенсируется фудзином);
  • тиенам (имипенем) в/в + цефепим (максипим) в/м + моксифлоксацин в таблетках (карбапенем тиенам широкого спектра противомикробного действия более активен против Гр. + стафилококков, цефалоспорин 4 поколения цефепим также синергист широкого противомикробного спектра действия, активен против Гр. + MSSA стафилококков и анаэробов, фторхинолон 4 поколения моксифлоксацин высокоактивен против анаэробов);
  • цефепим (максипим) в/в + гентамицин в/м (цефепим может применяться в монотерапии ещё до идентификации микроорганизма-возбудителя, т. к обладает широким спектром антибактериального действия в отношении Гр. + и Гр. — микроорганизмов. В испытаниях in vitro было продемонстрировано синергидное действие прерарата цефепим/максипим по отношению к аминогликозидам. Следует учесть, что при одновременном применении препаратов возрастает риск нефротоксичности и ототоксичности аминогликозидных антибиотиков).

в) недооценка степени вирулентности анаэробно-стафилококковой инфекции, недостаточная дозировка и кратность введения антибиотиков. Очень тяжелые и угрожающие жизни инфекции требуют введения до 2,0 грамм антибиотиков широкого спектра действия каждые 8 часов;

г) промывание мочевого пузыря лежачему нейрохирургическому больному, подключенному к системе Монро, в горизонтальном положении не совсем эффективно. После улучшения состояния, когда больной смог сидеть, введение раствора диоксидина и последующий массаж мочевого пузыря способствовали отхождению через уретру тонких коралловидных мочевых камней, покрытых серым налетом.

В последующем анализ мочи на анаэробную инфекцию стал отрицательным. Целесообразно промывание мочевого пузыря раствором диоксидина в сочетании с легким массажем проводить лежачему больному в положении Фаулера.

Фото: Положении Фаулера для больного

3. Санация первичных очагов инфекции – пролежней

Первоочередной задачей являлось устранение сдавливания подкладными кругами, противопролежневым матрасом.

Пролежень 1 стадии в области правого вертела представляла круглое, ~6×4 см. пятно темно — фиолетового цвета с четкими границами.

В качестве лечения проводился энергичный массаж вокруг пролежня и щадящий самой пролежни с втиранием 20% геля «Актовегин» 2 раза в сутки, смазывание всей пролежни 1% спиртовым раствором бриллиантового зеленого для профилактики заражения стафилококком, т. к этот вид микробов чувствителен к медицинским красителям.

В промежутках — накладывание стерильной повязки с гелем «Актовегин» 2 недели, в последующем — с 5% мазью «Актовегин».

Гель и мазь «Актовегин» относятся к группе ЛС-стимуляторов восстановления тканей, вызывают увеличение клеточного энергетического обмена, ускоряют процесс заживления.

Очень медленно с краев пролежня цвет начал меняться с темно-фиолетового до светло-зелёного, пока не сравнялся с цветом здоровых тканей. Лечение длительное.

Пролежни 2 стадии на голенях и пятках имели вид небольших чистых мокнущих язв. Пролежни смазывались 1% спиртовым раствором бриллиантового зеленого, присыпались тонким слоем порошка ксероформа (антисептическое, подсушивающее средство), закрывались стерильными марлевыми повязками с 20% гелем «Актовегин».

Заживление происходило стремительно. На месте пролежней остались плотные светлые рубцы.

ОШИБКИ:

а) лечение пролежней в палате ЛПУ осуществлялось ухаживающим;

б) не был проведён баканализ содержимого маленьких пролежней, лечение шло «вслепую», без использования антисептических растворов и бактерицидных мазей.

Пролежень 3 стадии в области крестца размером ~ 15×12см. (по высоте) представляла треугольник оголённой мышечной ткани с рваными расползающимися краями, покрытыми серыми плотными пленками, с остатками черного некроза. Как показал баканализ, пролежень инфицирована анаэробной гнилостной инфекцией.

Остатки некроза удалили хирургическим методом. В отделении ЛПУ перед началом перевязки пролежень облучалась несколько минут бактерицидной лампой, орошалась 3% раствором перекиси водорода, перевязывалась с мазью «Левомеколь» 1 раз в сутки. Нелегально ухаживающим проводилась повторная обработка краёв раны с серыми плёнками 3% спиртовым раствором борной кислоты.

От массированного общего и местного антибактериального лечения края пролежня зримо очищались от серых пленок. Контрольный баканализ не выявил инфекции в пролежни.
Лечение продолжалось в домашних условиях. Перевязки делались 3 раза в сутки.

По периметру рана на большой площади обрабатывалась борным спиртом, поверхность раны орошалась растворами: 2% водным р-ром борной кислоты, 1% р-ром диоксидина, 0,1% р-ром мирамистина. Учитывая значительную площадь пролежней и тяжесть анаэробной инфекции, уже во второй фазе раневого процесса (стадии роста грануляции) использовались бактерицидные мази в комплексе с мазями – стимуляторами регенерации.

Мази: 10% метилурациловая + 0,1% гентамициновая, 20% «Актовегин» + 5% борная, 20% «Актовегин»+ 1% диоксидиновая, — накладывались одновременно (по типу йодной сетки). Растворы и мази менялись через 5 дней.

Поверх мази накладывалась ранозаживляющая стерильная сетка «Бранолинд», пропитанная перуанским бальзамом, которая, кроме заживления, предохраняла поверхность раны от прилипания марлевой салфетки и сохраняла молодую грануляционную ткань неповрежденной.

В пролежне сохранялась влажная среда и слегка кислая реакция. При перевязках использовались одноразовые шприцы, марлевые салфетки разных размеров в одноразовых стерильных упаковках от производителя «Ньюком», гипоаллергенный пластырь. Покраснения от пластыря смазывались 1% спиртовым раствором бриллиантового зеленого.

Когда пролежень зажила наполовину, по краям в отдельных местах стали появляться небольшие участки серых пленок – рецидивы анаэробной инфекции, молниеносно расплавляющие гранулят. В связи с чем проведен курс амикацина в/м и обкалывание им участков инфекции. Случаев рецидива не повторялось.

В лечении не применялись растворы антисептиков и мази, содержащие ионы йода, хлора, обладающие раздражающим действием на клеточные мембраны (1,5% йодповидон, 0,02% р-р хлоргексидина., м. Йодопироновая, м. «Бетадин»).

Заживление длительное. По мере улучшения общего состояния организма, скорость заживления возрастала. Поверхность зажившего пролежня покрыта тончайшим эпителиальным слоем, легко повреждающимся при трении о грубую одежду.

ОШИБКИ:

а) развитие вторичной инфекции говорит о неглубоком проникновении липофильных мазей в околораневые ткани. В лечении предпочтительно было использовать, кроме мазей, к которым чувствительны микробы (из бак. анализа), мази на гидрофилой основе: «Диоксиколь», «Сульфамеколь», «Нитацид», мазь «Мирамистиновую», мазь «Мафенида ацетата» 10%;

б) задержка с применением перекиси водорода в качестве антисептика. Данный препарат обладает агрессивным действием за счет атомарного кислорода не только на микробы, но и на очаги эпителизации и на стенки капилляров и используется при анаэробной инфекции вначале раневого процесса, в фазе некроза;

в) хотя обработка серых пленок анаэробной инфекции по краям пролежня привело к видимому положительному эффекту, не рекомендуется использовать спиртовые растворы для лечения ран из-за ожога незрелых грануляций и болевого синдрома;

в) мазь «Эбермин» дала высокие рыхлые подушковидные не жизнеспособные грануляции и не использовалась в дальнейшей терапии;

г) в военно-полевой хирургии при анаэробных инфекциях применяется противовоспалительная паравулнарная блокада ран по Дерябину-Рожкову: введение по периметру раны раствора, состоящего из 100 мл. 0,25% раствора новокаина, 90 мг. преднизолона, 30 000 ЕД контрикала, антибиотиков широкого спектра действия аминогликозида или цефалоспорина в двойной дозе.

Подобная или модифицированная блокада была бы полезна и в мирной хирургической практике при лечении высокотоксичных анаэробных раневых инфекциях. Однозначно, что парентеральный путь доставки лекарств в околораневое пространство эффективнее мазевого, даже на современнейших гидрофильных основах.

Пролежень 3 стадии на левом вертеле размером ~5Х5 см. выглядела глубокой круглой нишей, заполненной черным струпом, с краями в желтых толстых корках, инфицирована золотистым стафилококком.

В ЛПУ некрэктомию проводили хирургическим методом и ферментами химотрипсином и террилитином. Перевязывали с гипертоническим раствором натрия хлорида и мазью «Левомеколь».

В домашних условиях продолжалось удаление некроза химотрипсином. Промывание пролежня раствором диоксидина, раствором мирамистина. Перевязки с мазями «Гентамициновой 0,1%», «Тетрациклиновой 3%», «Фузимет». Заживление очень длительное. На месте зажившего пролежня осталась впадина, покрытая тонким сморщенным эпителием.

ОШИБКИ:

а) в домашних условиях ошибочно не использовались перевязки с 10% раствором NaCl и мазью «Левомеколь», которые делали пролежень чистой;

б) пролежень превратилась в хроническую мокнущую рану. Лечение проводилось дополнительно в нескольких ЛПУ. И каждый раз по возвращении из стационаров, из пролежня высевался стафилококк;

в) применение липофильных мазей, к которым оказался чувствительным стафилококк, не давали окончательного эффекта. Только после начала применения мази «Фузимет» (с фудзином), рана быстро очистилась и зажила;

г) чрезмерные перевязки с ферментом привели к излишнему расплавлению тканей: дном пролежня стала суставная сумка;

д) попытка использовать присыпки из таблеток, привели к дополнительному инфицированию пролежня протеем и кишечной палочкой.

Организаторы здравоохранения, как на уровне зам. глав. врачей по лечебной части, так и на уровне зав. отделений, обязаны анализировать все случаи послеоперационных осложнений и разрабатывать тактику борьбы с ними.

Хирурги совместно с клиническими фармацевтами должны иметь наработанные схемы борьбы с микробной агрессией. Сегодня хирург в одной руке должен держать скальпель, в другой-микроскоп, иначе многие труды сводятся к нулю. Почему-то в американских госпиталях смогли разработать программы, по которым полностью исключается образование пролежней у больных.

Никому из медработников не дано забывать клятву Гиппократа и заповедь «Noli nocere !» (Не повреди!)